Diving EcoTour

ダイビングエコツアー お申し込みフォーム




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個人情報管理は、みらいじまの協賛企業にて、厳重なデータ管理システムを持つ株式エコジョブ・ドットコムに委託しております。NPOみらいじまの活動目的以外利用されることなく、NPO法人みらいじま、エコジョブ・ドットコム社以外、いかなる第三者にも情報を渡すことがないことをお約束いたします。
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【お願い】複数人のご参加でも、必ず一人一人、ご本人からのお申し込みでお願いします!



 応募フォーム 
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ご希望の回/日程
第1希望
第2希望
   
ご希望のコース
第1希望
   
ご希望の場所
第1希望
第2希望
☆ライセンスコースは大瀬崎orIOP(伊豆海洋公園)のみです。
性別
 男性      女性  
生年月日
年 月 
E-Mail
※下記注意事項要参照
(例) miraijima2002@gmail.com
TelT(携帯) (例)090-4○○5-7○○○ 必ずハイフン(‐) 記入
TelU(緊急時の連絡先) (例)090-4○○5-7○○○ 親、兄弟姉妹、配偶者等
スノーケル経験
 あり      なし  
ダイビング経験 本 (例)15本
☆おおよその数でも可、初めての方は0を入力、体験ダイビングも1回1本
レンタル器材 種類   
レンタル器材、ウェットスーツ
のサイズ(必要な方)
cm(身長)  kg(体重)  cm(足の大きさ)
現住所:郵便番号 (例)160-0004 



 【全角入力】
現住所
(例)東京都新宿区四谷4-9-12
お名前(漢字)  (例)田中太郎
お名前(ひらがな)  (例)たなかたろう
緊急時連絡先者
名前&関係
 
(例) 田中康弘、父親
現在
学校或いは職業・会社名

  (例)東京農業大学 農学部 動物科学科 2年生

その他の参加者情報
・持病、アレルギー等の告知事項
・ご希望、ご相談、補足等
・その他何でもご自由にお書きください!



※ご注意:E-Mail アドレスについて
今後の連絡手段は通常の連絡から台風時の中止、決行、延期等の緊急事態の連絡まで、全て電子メールが基本になりますので、下記の点は必ずご注意くださいませ。
  • 緊急連絡に対応出来るメールアドレス。
  • 通常連絡でのツアーの重要な資料は全てpdfファイルをダウンロードする形なりますので、これに対応出来るメディア機器(PC、タブレット、スマートフォン等)での電子メールアドレス。
  • 「パソコンなどのメール受信設定」を「受信しない」とされている方は、みらいじまもパソコンから送っているので設定変更が必要です。「受信するメールアドレス・ドメインの登録」で下記を加えてください。
    miraijima.org
  • 全角入力、スペルミスの入力ミスの場合は、システム上受理出来ず、その旨の連絡も出来ません。
  • 離島へのツアー中等で、みらいじまからの返信が遅れることも少なくありません。





【PADIからの危険告知書について】
みらいじま代表の根岸です。私自身ダイビングを始めて数十年経ち、いろいろ冒険をする方ですが、事故のような危険な目に逢ったこともなければ、周りで事故を見たこともありません。ただ圧縮空気を吸って海に潜るので、最低限、圧縮空気の知識や経験がないと、事故に繋がってしまいます。圧縮空気やチャンバーの事は、コースでも丁重にお伝えしますが、PADIでは下記の「危険の告知書」の同意の上でのコースのお申し込みを規定していますので内容をご確認頂き、同意の上お申し込み頂ければ幸いです。

PADIコース危険の告知書(一部省略)
  私はダイビングに付随する危険性について十分に理解しており、圧縮空気を使用するダイビングでは再圧チャンバーでの治療を必要とする傷害の可能性も理解しています。
また、このプログラムは、再圧チャンバーや医療施設から遠い環境の海や湖等の水域で実施される場合があることを理解したうえで、このプログラムを受けることに同意します。
このコースに参加した結果として、私に関連する環境及び条件等によって、私自身に起こりうる傷害その他の損害が生じないように注意を払います。また、健康管理など細心の注意をはらって参加します。
私は、このプログラムを提供するNPO法人みらいじま、PADIインストラクター、PADIに対して、私がPADIインストラクターの指示に従わなかったこと又は私の重大な過失によって私が被った損害、また自然界の止むを得ない事象や驚異によって被った損害については、その賠償責任を問わないことを約束します。
私は、この危険の告知書が単に注意書きにとどまるものではないことを理解し、またこの危険の告知書の内容のすべてを確認して申込みます。





【みらいじまからの必要同意事項】 
 
  みらいじまは元祖海のエコツアーのダイビングを通じて、青少年教育、社会教育、環境保全を目的としたNPO法人です。原則ご参加に年齢制限はございませんが、定員を超える場合は、青少年のご参加を優先させて頂く場合がございます。
  みらいじまのレンタル器材は無料ですが、ウェットスーツやBC等で対応出来ないサイズ(SS以下或はLL以上)があり、その場合は現地のダイビングセンターからの有料レンタルとなります。また正常でない使い方や過失で破損した場合は弁償となります。
  キャンセルについては、お申し込み〜3週間前まではお申金全額(例)ライセンス合宿の場合は9,900円)。以下の期間は、お申込金にツアー代金総額の以下の割合を追加。3週間〜2週間前までは40%。2週間から1週間前までは50%。1週間〜3日前までは60%。前日、前々日はまでは80%。当日は100%。




以上同意の上送信します。






NPO法人みらいじま
〒160-0004 東京都新宿区四谷4-9-12
Tel: 03-3353-7659
E-Mail: info@@miraijima.org
※迷惑メール対策のために上記@二重となっています
URL: http://miraijima.org